案情簡介

當事人及呂慶喜律師認為一審法院認定醫方的責任比例太低，一審法院按照輕微責任判決。上訴人有證據證明患者蔡某芳水鈉潴留早在9月26日即存在，但第一人民醫院對補液量未做調整及相應處理；在10月1日胸部CT提示患者雙側胸腔積液增多、輕度肺淤血，已有明顯心腎功能損害，而第一人民醫院仍然堅持原來的輸液數量，造成和加重了患者心腎等重要臟器的損害。上述行為均未作為考慮醫院責任程度的因素，初次鑒定意見責任比例優于再次鑒定意見書，應當采用對上訴人有利的鑒定意見結論，請求判令第一人民醫院承擔60%的責任；一審法院在確定賠償項目時適用法律錯誤，喪葬費未按新標準認定，未支持受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工費等合理費用。經呂慶喜律師不懈努力，最終改判，獲賠42.97萬！

一審判決：醫院病情觀察、治療措施欠缺，尿毒癥患者血透后死亡，一審判決

當事人信息

上訴人(原審原告)：陸某浩，男，1956年10月7日出生，漢族，住上海市青浦區。

委托訴訟代理人：呂慶喜，上海慕恩律師事務所律師。

委托訴訟代理人：邱海霞，上海慕恩律師事務所律師。

上訴人(原審原告)：陸某某，女，1983年5月16日出生，漢族，住上海市青浦區。

委托訴訟代理人：呂慶喜，上海慕恩律師事務所律師。

委托訴訟代理人：邱海霞，上海慕恩律師事務所律師。

被上訴人(原審被告)：上海市第一人民醫院，住所地上海市。

法定代表人：王興鵬，院長。

委托訴訟代理人：孫某。

審理經過

上訴人陸某浩、上訴人陸某某因與被上訴人上海市第一人民醫院(以下簡稱第一人民醫院)醫療損害責任糾紛一案，不服上海市虹口區人民法院(2018)滬0109民初6460號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年6月5日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。

一審原告訴稱

上訴人陸某浩、陸某某上訴請求：撤銷原審判決，改判支持上訴人向一審法院提出的全部訴訟請求。事實和理由：⑴一審認定事實錯誤，確定醫方的責任比例太低。上訴人有證據證明患者蔡某芳水鈉潴留早在9月26日即存在，但第一人民醫院對補液量未做調整及相應處理；在10月1日胸部CT提示患者雙側胸腔積液增多、輕度肺淤血，已有明顯心腎功能損害，而第一人民醫院仍然堅持原來的輸液數量，造成和加重了患者心腎等重要臟器的損害。上述行為均未作為考慮醫院責任程度的因素，初次鑒定意見責任比例優于再次鑒定意見書，應當采用對上訴人有利的鑒定意見結論，請求判令第一人民醫院承擔60%的責任；⑵一審法院在確定賠償項目時適用法律錯誤，喪葬費未按新標準認定，未支持受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工費等合理費用；交通費應按照人民幣(以下幣種均為人民幣)2,000元計算，律師代理費至少應支持10,000元。

被上訴人辯稱

被上訴人第一人民醫院辯稱：請求二審法院駁回上訴，維持原判。

陸某浩、陸某某向一審法院起訴，要求判令：第一人民醫院賠償下列損失的60%，包括醫療費422,499元、交通費2,000元、護理費1,440元、住院伙食補助費1,200元、營養費960元、精神損害撫慰金50,000元、喪葬費42,792元、死亡賠償金1,251,920元、家屬辦理喪事費用10,000元；另全額賠償律師代理費10,000元、鑒定費7,000元。

一審法院認定事實：陸某浩、陸某某分別系患者蔡某芳丈夫、女兒，蔡某芳死亡后陸某浩、陸某某為第一順序繼承人。2011年患者蔡某芳因腰酸痛伴雙下肢浮腫至第一人民醫院就診，予服用代文、腎炎四味片。此后多次復查肌酐升高、尿素升高。2014年2月起患者因高血壓5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月至瑞金醫院就診，診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎臟病4期，行降壓、保腎治療。2014年7月肌酐超過500umol/L，行左前臂動靜脈瘺成形術。2014年10月中山醫院青浦分院診斷：慢性腎臟病5期、腎性貧血，予每周三次血透。2015年8月24日患者至第一人民醫院門診要求腎移植術前檢查。2016年9月13日患者入住第一人民醫院，入院診斷：尿毒癥、高血壓，9月14日行同種異體腎移植術+腎血管重建術，供腎為右腎。術后患者陸續發生感染、急性腎損傷、急性心肌損害、急性心功能衰竭，于2016年10月5日死亡。死亡診斷：急性心功能衰竭、急性心肌梗死、急性腎盂腎炎、高血壓病、腎移植狀態。陸某浩、陸某某以第一人民醫院存在醫療過錯，并與患者死亡存在因果關系為由訴至一審法院，要求判如所請。

一審審理中，應陸某浩、陸某某的申請，一審法院委托上海市浦東新區醫學會就第一人民醫院在對蔡某芳的診療過程中是否存在醫療過錯，該過錯是否構成醫療損害,若構成醫療損害，醫療過錯的責任程度進行鑒定。2017年9月18日，上海市浦東新區醫學會出具滬浦醫損鑒[2017]020號鑒定意見書。鑒定意見為：1、本例屬于對患者人身的醫療損害。2、第一人民醫院在醫療活動中存在病情觀察、治療措施欠缺的醫療過錯，與患者蔡某芳死亡的人身損害結果存在一定的因果關系。3、參照《醫療事故分級標準(試行)》，患者的人身損害等級為一級甲等。4、本例醫療損害醫方的責任程度為次要責任。

應雙方當事人的申請，一審法院委托上海市醫學會再次鑒定。2017年12月8日，上海市醫學會出具滬醫損鑒(2017)252號鑒定意見書。分析說明：1、診斷和手術指證，根據患者病程(高血壓5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月余)，乙方診斷“尿毒癥、高血壓”正確，入院前經PRA、CMV、EBV、TB、AFP、CEA、CA199、B超等檢查，行同種異體腎移植術+腎血管重建術有指征。術前醫方對手術的風險和可能的并發癥等有書面告知，患方知情簽字同意手術，腎移植后患者肌酐達到正常范圍。2、術后貧血，患者經歷手術創傷，血液稀釋及感染、機體消耗，均可引起術后貧血。醫方給予輸血、促紅素、蔗糖鐵改善貧血，處置無違規。3、血壓控制，患者腎移植術后一度有高血壓，此與患者本身的高血壓病、動脈硬化、術后應激有關，醫方根據血壓情況給予了氨氯地平、氯沙坦降壓，此后血壓控制理想。4、存在過錯，10月1日起患者體重逐漸增加，胸部CT顯示雙側胸腔積液較前增多、心影略大、輕度肺淤血，醫方雖給予利尿處理，但此后患者尿量進一步減少，體重繼續增加，醫方至10月4日23時許給予CRRT，透析欠及時。在此期間醫方對相關指標觀察欠仔細、處理欠及時，給患者的救治帶來負面影響，不能完全排除與患者死亡存在一定的因果關系。5、死亡原因，患者為終末期腎臟病，本身有高血壓、動脈硬化，腎移植術后發生感染、急性腎損傷，均是現有醫學科學技術條件下難以完全避免的情形。醫方采取了抗感染等措施并定期調整抗生素(期間體溫、血白細胞一度正常，感染得到控制)，因移植術后應用免疫抑制劑(抗排異)患者免疫功能下降，故感染反復。患者10月4日發生急性腎損傷、移植腎功能不全，此后即出現嚴重心肌損害及心功能不全表現，心臟損害與其動脈硬化基礎、移植腎功能不全有關，醫方給予CRRT等處理。腎移植后多臟器功能衰竭、搶救難度大，此為患者死亡的根本原因。鑒定意見為：1、本例屬于對患者人身的醫療損害。2、第一人民醫院在醫療活動中存在對相關指標觀察欠仔細、處理欠及時的醫療過錯，不能完全排除與患者死亡的人身損害結果存在一定的因果關系。3、參照《醫療事故分級標準(試行)》，患者的人身損害等級為一級甲等。4、本例醫療損害醫方的責任程度為輕微責任。

因陸某浩、陸某某對上海市醫學會的鑒定結論提出異議，一審法院去函要求答復，上海市醫學會于2018年1月18日出具回復函：1、患者本身嚴重疾病及并發癥，腎移植后應用免疫抑制劑，導致免疫功能低下，致使感染反復，雖經抗感染治療并定期調整抗生素，但最終未能控制，使得移植腎急性損傷，隨之出現多臟器功能衰竭，這是患者死亡的根本原因。而腎移植術后發生感染是現有醫學水平難以完全避免的。2、基于醫方觀察不夠仔細，鑒定書上已指出對心臟指標的監測欠全面，處理不夠及時(若早些透析可能延緩病情進展)，醫方行為有欠缺，不排除與患者死亡有一定關聯性，所以鑒定認為構成一級甲等醫療損害。3、液體出水量平衡需考慮諸多環節。在出水量中，尿量僅是其中一部分，還包括皮膚蒸發、呼吸以及排便、自然入水量除補液之外，若能進食還應包括食物、飲水等因素。所以患方異議列表中的補液量不至于導致心功能衰竭死亡。關于透析，醫方決定透析至實施透析成功的時間有一定差距，綜合醫方對患者的整個醫療行為，認為醫方的過錯不是導致患者死亡的主要原因，關聯性低，因此醫方承擔輕微責任。4、有關高血壓、貧血等異議，在滬醫損鑒(2017)252號鑒定意見書《分析說明》中有相關說明。

一審審理中，陸某浩、陸某某撤回要求賠償腎移植費330,000元的訴請。

一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。由于醫療活動具有高度專業性及相當復雜性，故醫療損害賠償必須以醫療機構在醫療行為中存在過錯，且患者的損害結果與醫療機構的不當醫療行為之間存在因果關系為前提，而對于醫療行為是否違反診療常規及醫療行為與損害結果之間是否具有因果關系，除依照一般常理及當事人提供的證據材料進行認定外，還有賴于具有專業知識、經驗、技能的相關專家作出判斷。本案中，雙方當事人之間的醫療爭議經區、市兩級醫學會進行了醫療損害鑒定，結論為本例屬于對患者人身的醫療損害，第一人民醫院在醫療活動中存在醫療過錯且該過錯與患者人身損害結果存在因果關系，患者的人身醫療損害等級為一級甲等，其中上海市醫學會確定本例醫療損害醫方的責任程度為輕微責任。上述鑒定意見程序合法、分析客觀、論證全面，已充分考慮了第一人民醫院對患者蔡某芳診療過程中存在的醫療過錯、過失行為，具有證明力，依法采納上海市醫學會鑒定意見作為本案定責的依據，酌情由第一人民醫院按20%比例承擔賠償責任。關于本案損害賠償范圍的確定：關于醫療費，因陸某浩、陸某某未提供支付用血互助金8,000元的證據，對該費用在本案中不作處理，陸某浩、陸某某申請撤回要求賠償腎移植費用330,000元的訴請予以準許，故確認本案醫療費用為84,499元；交通費酌情確定為500元；護理費1,440元；住院伙食補助費480元；營養費720元；精神損害撫慰金50,000元；喪葬費39,023元；死亡賠償金1,251,920元；關于家屬辦理喪事費用，因該費用已經包含在喪葬費中，故不予支持；鑒定費7,000元；律師代理費8,000元。上述費用除鑒定費、律師代理費外均按20%計算，鑒定費、律師代理費不再計算比例。綜上，一審法院依照《中華人民共和國民法通則》第九十八條、《中華人民共和國侵權責任法》第六條第一款、第十六條、第十八條第一款、第二十二條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條、第二十八條、第二十九條、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第八條第二款、第十條第一款之規定，判決：一、上海市第一人民醫院于判決生效之日起十日內，賠償陸某浩、陸某某醫療費、交通費、護理費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金、喪葬費、死亡賠償金共計285,716.40元；二、上海市第一人民醫院于判決生效之日起十日內，賠償陸某浩、陸某某鑒定費、律師費共計15,000元；三、陸某浩、陸某某其余訴訟請求不予支持。