上海市閔行區(qū)人民法院

民 事 判 決 書

（2015）閔民一(民)初字第17497號(hào)

原告王炎某，男，漢族，住上海市閔行區(qū)。

原告王群某，女，漢族，住上海市閔行區(qū)。

原告王偉某(曾用名王衛(wèi)某)，男，漢族，住浙江省慈溪市。

原告王建某，男，漢族，住江蘇省昆山市。

上列四原告共同委托代理人呂慶喜，上海慕恩律師事務(wù)所律師。

上列四原告共同委托代理人時(shí)國鍵，上海慕恩律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。

被告上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，住所地上海市閔行區(qū)。

法定代表人夏某某，院長。委托代理人陳忠德，男。

委托代理人陳某某，上海某律師事務(wù)所律師。

原告王炎某、王群某、王偉某、王建某與被告上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院于2015年8月17日立案受理，依法由審判員黃秉璋獨(dú)任審理。原告王群某、王偉某、王建某及四原告共同委托代理人呂慶喜，被告委托代理人陳忠德、陳某某到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告王炎某、王群某、王偉某、王建某共同訴稱，原告王炎某與黃鳳某生前系夫妻關(guān)系，原告王群某、王偉某、王建某均系黃鳳某的子女。2015年1月15日，黃鳳某因心衰到被告處就診，16日下午入被告心內(nèi)科普通病房。入院時(shí)，黃鳳某能走能動(dòng)，大小便均能下床自理。被告讓黃鳳某服用“培達(dá)(西洛他唑)片”等藥。1月22日晚，黃鳳某呼吸急促，被告為黃鳳某注射了平喘針后便開始上呼吸機(jī)。2月24日，黃鳳某呼吸急促，被告為黃鳳某注射了甲強(qiáng)龍。注射當(dāng)天，黃鳳某尿量開始減少，身體明顯感覺異常。2月25日，黃鳳某水腫繼續(xù)發(fā)展，水鈉潴留嚴(yán)重，體重明顯增加，小便排不出，病情嚴(yán)重惡化。當(dāng)晚，黃鳳某被急送至被告的ICU搶救——插管，透析排水。2月25日至3月19日在ICU總計(jì)23天，黃鳳某被透析15天。連續(xù)透析下，黃鳳某體內(nèi)潴留的水分終于排盡。此時(shí)黃鳳某又出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰的癥狀。經(jīng)被告同意，原告設(shè)法請(qǐng)瑞金醫(yī)院心內(nèi)科專家前來會(huì)診。經(jīng)仔細(xì)了解黃鳳某病情后，瑞金醫(yī)院專家明確告知：黃鳳某的心衰是可控的，是不會(huì)有生命危險(xiǎn)的，當(dāng)務(wù)之急是請(qǐng)腎內(nèi)科專家會(huì)診“少尿”問題。3月16日，原告請(qǐng)瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科專家前來會(huì)診并提出治療方案。3月19日下午15時(shí)至15時(shí)30分探視期間，黃鳳某狀態(tài)良好，神志清晰，無任何異常。探視結(jié)束不久，被告醫(yī)生打來電話告知原告，黃鳳某因心臟驟停，正在搶救。當(dāng)原告十幾分鐘后趕到被告處，被告醫(yī)生告知原告，因搶救無效，黃鳳某死亡。原告認(rèn)為，被告使用“對(duì)于任何程度的心衰患者禁服本品”的“培達(dá)”和“禁忌癥為心力衰竭，不良反應(yīng)是水鈉潴留，水腫”的甲強(qiáng)龍針等藥品，再加之被告對(duì)黃鳳某過度“透析”誘發(fā)其“腎衰”，最終導(dǎo)致黃鳳某死亡。

現(xiàn)為維護(hù)原告合法權(quán)益，故提起訴訟，請(qǐng)求判令：

1、被告責(zé)令涉案相關(guān)科室主治醫(yī)生及心內(nèi)科主任對(duì)患者黃鳳某死亡的醫(yī)療損害事件向患者家屬當(dāng)面賠禮道歉；2、被告賠償原告鑒定費(fèi)7,000元、律師費(fèi)15,000元、喪葬費(fèi)32,709元、死亡賠償金238,550元、精神損害撫慰金100,000元、院內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)176,284.34元、院內(nèi)自費(fèi)藥15,021.20元、會(huì)診費(fèi)3,000元、護(hù)理費(fèi)7,670元、家屬陪護(hù)費(fèi)21,804元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5,040元、陪護(hù)人員交通費(fèi)2,400元、奔喪產(chǎn)生交通費(fèi)6,968元、住宿費(fèi)1,500元、誤工費(fèi)7,000元；上述費(fèi)用合計(jì)639,946.54元，被告承擔(dān)60%的賠償責(zé)任，計(jì)383,967.12元。

訴訟中，原告就院內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)176,284.34元變更為16,261.85元，該費(fèi)用要求全部由被告賠償。被告上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院辯稱，患者本身是高齡，慢性多發(fā)病癥，病癥嚴(yán)重，隨時(shí)可能身亡，被告已盡到了救治義務(wù)。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論與事實(shí)不符。故不同意原告的訴訟請(qǐng)求。

本院經(jīng)審理查明：原告王炎某與黃鳳某系夫妻關(guān)系，生育有原告王群某、王偉某、王建某。

2015年1月16日患者黃鳳某因“胸悶氣促6年余，加重1周”入住被告上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院。黃鳳某有高血壓史40年，腎功能不全史4年。曾多次因“冠心病心功能不全”住院治療，平日門診隨診，活動(dòng)后時(shí)有胸悶氣促，休息后好轉(zhuǎn)，間斷雙下肢浮腫。1月15日查WBC(白細(xì)胞)10.66×10⁹/L(參考值：4-10×10⁹/L)，N(中性粒細(xì)胞)71.4%(參考值：50-70%)；Hb(血紅蛋白)122g/L(參考值：110-160g/L)；HCT(紅細(xì)胞壓積)39.1%(參考值：37-49%)；尿素13.6mmol/L(參考值：2.5-7.1mmol/L)，肌酐127umol/L(參考值：62-133umol/L)，AST(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)76U/L(參考值：14-59U/L)，乳酸脫氫酶832U/L(參考值：313-618U/L)，CK-MB(肌酸激酶-MB同工酶)22U/L(參考值：＜16U/L)；酸堿度(PH)7.270(參考值：7.35-7.45)，PCO2(二氧化碳分壓)61mmHg(參考值：35-48mmHg)，PO2(氧分壓)71mmHg(參考值：83-108mmHg)，氧飽和百分比91%(參考值：95-99%)。床邊胸片示：右肺門團(tuán)塊影，右肺下緣滲出影，心影增大。心電圖：竇(性心)律，CLBBB(完全性左束支傳導(dǎo)阻滯)，頻發(fā)房(性)早(搏)。1月16日查BNP(B型腦肭肽)19300pg/ml(參考值：0-125pg/ml)。TNⅠ(血漿肌鈣蛋白Ⅰ)正常值。入院查體：BP(血壓)150/60mmHg，P(脈搏)70次/分，R(呼吸)20次/分，心界向左下擴(kuò)大，心律齊，未及雜音，兩肺呼吸音粗，可及少許濕羅音，雙下肢輕度浮腫。入院診斷：冠心病，心律失常，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)房早，全心功能不全，心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)；肺部感染；高血壓病3級(jí)，極高危；慢性腎功能不全；十二指腸潰瘍，胃出血后。予吸氧，記24h尿量，監(jiān)測(cè)血壓、心電遙測(cè)，告危重，抗血小板(培達(dá))、調(diào)脂穩(wěn)斑、強(qiáng)心、利尿、平喘、擴(kuò)血管及營養(yǎng)心肌、抗感染(西力欣)等治療。19日停培達(dá)。20日改用羅氏芬靜脈用藥。腎內(nèi)科會(huì)診診斷：慢性腎功能不全，CKD(慢性腎臟疾病)4期；加用尿毒清；糾正貧血及電解質(zhì)紊亂；避免腎毒性藥物及腎灌注不足。1月22日22：10患者突發(fā)胸悶氣促，伴大汗淋漓，無頭暈，測(cè)血壓140/80mmHg，HR(心率)160bpm(次/分)，指末氧飽和度86%，雙肺聽診呼吸音粗，滿布濕羅音，予心電監(jiān)護(hù)、Bipap輔助通氣，速尿、喘定(二羥丙茶堿)、甲強(qiáng)龍(甲基強(qiáng)的松龍)、西地蘭及米力農(nóng)等治療。1月26日患者尿量增加，氣促好轉(zhuǎn)。1月27日胸部CT平掃：雙側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉部分膨脹不全。2月5日暫停米力農(nóng)，加用地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺治療。2月8日血?dú)夥治觯篜H7.430，PCO245mmHg，PO2117mmHg，HCT28%。停用地高辛。2月10日BNP16900pg/L。2月16日查白細(xì)胞5.86×10⁹/L，血紅蛋白84g/L，中性粒細(xì)胞76.1%；尿素12.7mmol/L，肌酐149umol/L，BNP5380pg/ml。2月25日腎內(nèi)科會(huì)診，考慮慢性腎衰急性加重，有CRRT(連續(xù)性腎臟替代治療)指征。22：54轉(zhuǎn)ICU。予以重癥監(jiān)護(hù)，告病危，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，留置導(dǎo)尿；抗感染、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、利尿、腸內(nèi)營養(yǎng)(瑞代)及次日地高辛等治療。2月26日查血漿凝血酶原時(shí)間13.8秒(參考值：9-13秒)，纖維蛋白原4.5g/L(參考值：2-4g/L)，D-二聚體3.4mg/L(參考值：＜1mg/L)，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物8.7mg/L(參考值：＜5mg/L)；BNP＞3500pg/ml，TNⅠ2.18ng/ml(參考值：AMⅠ＞0.5ng/ml)；血漿乳酸2.8mmol/L(參考值：0.7-2.1mmol/L)。征得家屬同意后行CRRT治療。28日血?dú)鈭?bào)告：PH7.63，PCO228mmHg，PO2191mmHg，血漿剩余堿7.7。調(diào)整呼吸機(jī)模式。3月5日心臟超聲示：LVEF0.33，左室壁收縮活動(dòng)減弱，微量心包積液，左室收縮功能減退。床邊胸片：右肺滲出灶；右側(cè)胸腔積液，較前片(2015-03-01)吸收，心影增大。3月8日停頭孢吡肟，改頭孢曲松；地高辛0.5片口服(口服)QD(每日一次)減量至1片口服QOD(隔日一次)。3月11日地高辛血液濃度測(cè)定(9日采樣)3.61ug/l(參考值：0.8-2ug/l)。當(dāng)日查PH7.357，PCO230.8mmHg，PO2159.7mmHg，HCT27.7%，Hb75.8g/L(FIO240%)，血鉀正常。3月12日8：30停用呼吸機(jī)，氣管插管接氧。3月13日23：00Bipa輔助呼吸下患者出現(xiàn)呼吸困難，床旁經(jīng)口氣管插管，吸出分泌物后簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸。當(dāng)日瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科會(huì)診：目前無尿，需維持CRRT，根據(jù)情況決定頻率；多臟器功能不全，長期預(yù)后差。3月19日16：50，患者突發(fā)心跳停止，給予胸外按壓，電除顫，行氣管插管接呼吸機(jī)控制通氣等處理，予以腎上腺素、垂體后葉注射液等治療，及電復(fù)律、體外反搏處理。19：10宣告臨床死亡。死亡診斷：惡性心律失常，心功能衰竭，心功能Ⅳ級(jí)，冠心病；慢性腎功能衰竭，高血壓病3級(jí)，極高危；肺部感染；十二指腸潰瘍胃出血后。

黃鳳某死亡后，原被告就被告對(duì)黃鳳某的醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；醫(yī)療行為與患者黃鳳某的死亡有無因果關(guān)系；明確是否屬于醫(yī)療事故，事故等級(jí)及責(zé)任程度等產(chǎn)生爭(zhēng)議。2015年4月，經(jīng)上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托，上海市閔行區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)受理了上述事項(xiàng)的鑒定。2015年7月22日，上海市閔行區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，鑒定結(jié)論為：黃鳳某與上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議不構(gòu)成醫(yī)療事故。

訴訟中，原告就被告在對(duì)患者黃鳳某診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)等申請(qǐng)鑒定。2015年9月10日，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)經(jīng)本院委托，受理了該鑒定事項(xiàng)，后于12月1日組織專家進(jìn)行了鑒定。同年12月8日，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)出具了醫(yī)療損害鑒定意見書，載明：專家組分析認(rèn)為：

1、患者心功能不全、慢性腎功能不全、肺部感染等診斷明確，強(qiáng)心、利尿、抗感染、糖皮質(zhì)激素及透析(CRRT)等治療符合臨床診療常規(guī)。短期應(yīng)用抗血小板藥物培達(dá)治療無明顯過錯(cuò)。

2、醫(yī)方存在地高辛使用不規(guī)范的過錯(cuò)。患者難治性心衰，應(yīng)用地高辛治療有指征。但在使用過程中，3月9日監(jiān)測(cè)報(bào)告提示血地高辛濃度達(dá)3.61ug/L(參考值0.8-2.0ug/L)，醫(yī)方未及時(shí)關(guān)注與處理，存在過錯(cuò)。患者死亡可能與血中地高辛濃度過高有一定的因果關(guān)系。

3、患者高齡，存在多種基礎(chǔ)疾病(難治性心衰、左束支傳導(dǎo)阻滯合并肺部感染、腎功能衰竭等)，本身發(fā)生心源性死亡的概率極高。患者死亡主要系自身疾病嚴(yán)重所致。

綜上，醫(yī)方過錯(cuò)承擔(dān)次要責(zé)任。鑒定意見為：

1、本例屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害；

2、閔行中心醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在用藥不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯(cuò)，與患者的人身損害結(jié)果存在一定的因果關(guān)系；

3、參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，患者死亡的人身醫(yī)療損害等級(jí)為一級(jí)甲等；

4、本例醫(yī)療過錯(cuò)醫(yī)方的責(zé)任程度為次要責(zé)任。原告為兩鑒定支出鑒定費(fèi)7,000元。另外，原告為本起訴訟聘請(qǐng)律師支出律師費(fèi)15,000元。